Órgãos como o Procon ou Idec publicam listas relacionadas as principais reclamações de consumidores na saúde, resultando em um fenômeno chamado judicialização. Mas qual a visão dos advogados sobre tudo isso?
Foi o que fez o escritório Araújo, Conforti e Jonhsson – Advogados Associados (ACJ Advogados), um renomado escritório na área da saúde localizado em São Paulo. Eles se debruçaram sobre todos os processos e chegaram a algumas conclusões bem interessantes. De acordo com o levantamento, apenas cinco reclamações representaram 83,4% do total de ações ajuizadas na justiça pelo escritório. Os motivos coincidem com as principais reclamações de consumidores com os planos de saúde listadas em Procons e outros órgãos. Quais são eles? Veja abaixo.
1º – Medicamentos (25,56%)
A campeã das reclamações está relacionada com pedido de cobertura para medicamentos, na maioria das vezes, quimioterápicos. Todo consumidor que contratou um plano de saúde tem direito à cobertura de quimioterapia, cujos medicamentos podem ter administração oral ou endovenosa. Em ambos os casos, é obrigação legal da operadora de saúde custear o tratamento. O problema é que tais medicamentos são caros e, por esse motivo, diversas são as justificativas buscadas pelas operadoras de saúde para negar a cobertura.
2º – Órteses, próteses e materiais especiais (22%)
A vice-campeã das reclamações é a demanda para atendimentos hospitalares que necessitam utilizar órteses, próteses e materiais especiais. Os contratos de planos de saúde anteriores a 1999 e não adaptados à Lei dos planos de saúde contemplavam cláusula expressa de exclusão de cobertura para esses materiais. Mas quem contratou o plano de saúde após a vigência dessa Lei também sofre com negativas de cobertura para esses materiais.
Muito embora a Lei dos planos de saúde determine a obrigatoriedade de cobertura desses materiais, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) criou regras que concedem à operadora de saúde o poder de interferir na conduta do médico. Além de ser uma interferência inadmissível na conduta clínica, também deve ser lembrado que é o médico solicitante quem responde perante o paciente em caso de a cirurgia ser malsucedida. Nessa situação, a única solução para o paciente é o ajuizamento de uma ação judicial.
3º – Negativa de cobertura por falta de previsão do tratamento no rol da ANS (20,16%)
A cada dois anos, a ANS atualiza o rol de procedimentos de cobertura mínima obrigatória dos planos de saúde. A última atualização ocorreu em janeiro de 2016. Além de relacionar os procedimentos obrigatórios, a ANS também estabelece quais são as diretrizes para que esse atendimento seja obrigatório. Por ser atualizado apenas a cada dois anos, o rol acaba não acompanhando a evolução da medicina. Além disso, o critério de inclusão de novos procedimentos no rol não é efetivo.
4º – Reajustes de mensalidades (11,46%)
Os tipos de reajustes mais discutidos na Justiça são aqueles ligados à mudança de faixa etária e sinistralidade. Desde 2004, no entanto, é vedado o reajuste por mudança de faixa etária para consumidores com 60 anos ou mais, mas o que acontece é que muitas operadoras entendem que o Estatuto do Idoso não se aplica para quem contratou o serviço antes de 2004. Já aqueles que contrataram o serviço depois de 2004 sofrem com a questão de forma diferente: os reajustes que antes eram aplicados somente quando o consumidor completava 60 e 70 anos foram antecipados para a idade de 59 anos, como forma de burlar a lei.
Já o reajuste de sinistralidade (ou reajuste técnico) é o tipo de reajuste aplicado apenas para os contratos coletivos, que respondem por aproximadamente 80% do mercado de planos de saúde. Esse tipo de reajuste permite que as operadoras de saúde estabeleçam uma margem de lucro mínima, normalmente de 30%, em cada contrato coletivo com 30 ou mais beneficiários. Os índices desse reajuste (por sinistralidade) costumam ser muito maiores do que a inflação dos custos médicos e hospitalares.
5º – Rede Credenciada (4,22%)
O artigo 17 da Lei dos Planos de Saúde estabelece que a inclusão de qualquer prestador de serviço de saúde na rede credenciada (hospitais, clínicas, médicos, laboratórios, etc.) implica um compromisso com os consumidores quanto à sua manutenção ao longo da vigência dos contratos. No entanto, muitas das operadoras não honram com esse compromisso, descredenciam prestadores de serviço e não os substituem, o que desequilibra a relação contratual já que o consumidor continua a pagar o mesmo preço por um serviço que foi diminuído.
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O que: Seminário A Era do Diálogo
Quando: 19 de abril de 2016
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