O Judiciário é, atualmente, a maior esperança dos brasileiros para passar o país a limpo, fazer valer o que está escrito e não permitir práticas nocivas à coletividade. Contamos com ele para trabalhar em paz, canalizando nossos esforços para o desenvolvimento econômico e social harmônico da sociedade brasileira.
Essa expectativa também ocorre na área de saúde suplementar, ou seja, aquela que é responsável pelos planos de saúde de quase 50 milhões de pessoas.
De 1998 para cá, mais de mil operadoras desapareceram desse mercado. Naquele ano foi promulgada a Lei nº 9.656, que passou a regular os planos de saúde. Não há dúvida de que esta lei colocou ordem no mercado e fortaleceu os direitos do consumidor.
Mais recentemente, contudo, temos convivido com uma escalada das ações judiciais contra planos de saúde, grande parte dela para solicitação de tratamentos e procedimentos não previstos nos contratos, nem no Rol de Procedimentos da agência reguladora, ANS.
Em torno de 60% das liminares concedidas contra a operadora que presido se referem a solicitações que não chegaram a nossos canais de comunicação. A ação judicial deveria ser a terceira instância, depois de solicitação à operadora e eventual reclamação à central de atendimento e, posteriormente, às ouvidorias. Por isso, é importante sempre procurar primeiro a sua operadora.
Essa judicialização da medicina é caríssima. Isso onera os demais beneficiários, que pagam uma parcela dessa conta, e as operadoras que lutam para manter seus balanços equilibrados. Em nossa avaliação, a maioria das liminares concedidas sem que o cliente faça jus ao tratamento provém do desconhecimento técnico da medicina e do funcionamento de uma operadora de planos de saúde.
Por isso, louvamos a experiência bem-sucedida do Núcleo de Apoio Técnico e Mediação (NAT), no Fórum João Mendes, em parceria com o Tribunal de Justiça de São Paulo e entidades que representam as operadoras de planos de saúde, com vistas a qualificar as decisões dos magistrados, oferecendo-lhes suporte técnico de médicos para embasamento das sentenças.
Também temos boas expectativas relativas à Resolução Normativa nº 395, da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que passou a vigorar em maio. Essa RN permite ao cliente solicitar “reanálise” às ouvidorias, caso não concorde com as justificativas apresentadas pela central de atendimento ou SAC à sua solicitação de procedimento ou de cobertura assistencial. Dessa forma, será fortalecido o papel das ouvidorias.
Os recursos às ouvidorias deveriam ser condições preliminares obrigatórias para que uma ação chegasse à Justiça. Afinal, todas as operadoras de planos de saúde têm ouvidores. Combinado não é caro; o que está escrito e assinado deveria ser respeitado por ambas as partes.
* Médico ginecologista e obstetra, é presidente da Central Nacional Unimed.
FONTE E CRÉDITOS DESTA MATÉRIA EXTRAÍDA DO SITE CONSUMIDOR MODERNO em > www.consumidormoderno.com.br/2016/06/14/mais-poder-as-ouvidorias-de-planos-de-saude/?utm_source=Virtual_Target&utm_medium=News_ConsumidorModerno_15/06&utm_content=VT15/06_ConsumidorModerno&utm_campaign=WEB_-_Consumidor_Moderno_2016&utm_term=Newsletter_ConsumidorModerno_15/06